Como comprovar incapacidade quando faltam exames: o prontuário médico pode valer mais do que o laudo

A perícia do INSS é rigorosa — e, sendo honesto, não há muito o que fazer quando a pessoa chega à perícia sem nenhum documento médico. Os requisitos para o benefício por incapacidade são objetivos: precisa haver uma doença diagnosticada e precisa ficar demonstrado que ela impede o trabalho. Sem papel, o perito não tem como reconhecer nada disso.

Mas existe um documento que a maioria das pessoas nem sabe que pode pedir, que muitas vezes já existe e que, em boa parte dos casos, pesa tanto ou mais do que o laudo médico: o prontuário do tratamento. Neste texto eu explico por que ele é tão valioso, como conseguir uma cópia e o que fazer quando nem o prontuário existe ainda — inclusive um caminho judicial que pode ser usado antes do pedido ao INSS.

O que a perícia precisa ver — e por que o laudo sozinho às vezes não basta

O benefício por incapacidade temporária (o antigo auxílio-doença) e a aposentadoria por incapacidade permanente estão nos artigos 59 e 42 da Lei 8.213/91. Os dois exigem a mesma coisa: incapacidade para o trabalho, verificada em perícia médica. O perito não avalia o nome da doença; avalia se, naquele momento, ela impede a pessoa de exercer a sua atividade — e por quanto tempo.

Um laudo ou atestado é uma fotografia: diz o que o médico viu num dia. Um laudo bem feito é excelente, mas ele tem um limite — nasce de uma consulta só. E, no interior da Amazônia, o problema vem antes: muitas vezes não há médico da especialidade para emitir esse laudo, não há ressonância, não há fisioterapia, não há psiquiatra. A pessoa está doente há anos e não tem uma folha que diga isso.

Hoje o auxílio é analisado à distância — e isso torna o documento ainda mais decisivo

Há um detalhe que muita gente ainda não percebeu: na maior parte dos pedidos de auxílio por incapacidade temporária (o B31), o INSS já não chama a pessoa para uma perícia presencial. A análise é documental, pelo Atestmed: o segurado envia o atestado ou laudo pelo Meu INSS e um perito avalia o papel, à distância, sem examinar ninguém. Em regra isso vale para afastamentos de até 180 dias; acima disso, ou quando o documento não convence, a perícia presencial é marcada.

Na prática, o perito só vai ver o que estiver escrito. Um atestado incompleto — sem CID, sem prazo de afastamento, sem a assinatura e o registro do médico, sem descrever a limitação — é negado sem que ninguém olhe para a pessoa. E é aqui que o prontuário do tratamento faz diferença: ele dá contexto ao atestado, mostra que aquele afastamento não nasceu numa consulta isolada, e sustenta o pedido quando o documento principal é fraco ou quando a negativa documental precisa ser contestada.

A dica principal: o prontuário do tratamento contínuo

Se o laudo é uma fotografia, o prontuário é o filme. Ele registra cada atendimento, cada queixa, cada medicação prescrita, cada retorno, cada encaminhamento, cada internação. E esse registro costuma existir mesmo quando a pessoa nunca recebeu um “laudo” nas mãos — porque toda unidade de saúde é obrigada a manter o prontuário de quem atende.

Para o perito, isso muda tudo. Um documento único pode ser questionado; uma sequência de dois, três, cinco anos de atendimentos com a mesma queixa e o mesmo tratamento é muito difícil de ignorar. O prontuário mostra a continuidade e a gravidade — justamente os dois pontos que decidem a perícia.

Saúde mental: o prontuário do CAPS

Na saúde mental, o cenário mais comum é o acompanhamento no CAPS. Mesmo quem mora em comunidade distante precisa comparecer todo mês, ou pelo menos a cada dois meses, para renovar a receita da medicação de uso controlado — muitas vezes com sacrifício financeiro e horas de viagem. Em alguns casos a pessoa também participa de grupos e atendimentos com a equipe. Tudo isso fica registrado no prontuário do CAPS: a data, o profissional, a medicação, a dose, a evolução do quadro.

É exatamente esse histórico que falta em muitos pedidos negados por “ausência de documentação médica”. A pessoa tinha o histórico; só não sabia que podia pedi-lo. Sobre a prova nesses casos, escrevi em detalhe no artigo sobre saúde mental e o INSS na Amazônia.

Câncer, ortopedia e cirurgias: o prontuário hospitalar

Em doenças de outra ordem — uma neoplasia, um problema ortopédico que exigiu ou vai exigir cirurgia — o prontuário hospitalar traz informações muito ricas: o diagnóstico, os exames que foram feitos, o tipo de tratamento (quimioterapia, cirurgia, imobilização), as intercorrências e, sobretudo, qual foi a limitação em cada fase. Um relatório de alta cirúrgica com a orientação de “afastamento de esforço por 90 dias” descreve a incapacidade melhor do que muitos atestados de uma linha.

Para quem tem doença de coluna, vale a mesma lógica: o prontuário da UBS com anos de queixa de dor lombar, receitas de anti-inflamatório e encaminhamento ao ortopedista é prova de continuidade — e supre parte da falta de ressonância e de fisioterapia que discuti no artigo sobre doença de coluna na Amazônia.

Como pedir o prontuário (é seu por direito)

O prontuário pertence ao paciente. O Código de Ética Médica obriga o médico a fornecer cópia quando o paciente pede, e a Lei 13.787/2018 disciplina a guarda e a digitalização dos prontuários — o serviço de saúde não pode simplesmente negar. Na prática:

• Faça o pedido por escrito na unidade (UBS, CAPS, hospital, policlínica), com nome completo, CPF e o período que interessa. Guarde o protocolo ou peça que assinem o recebimento da sua cópia.
• Peça o prontuário completo: evoluções, receituários, encaminhamentos, resultados de exames e relatórios de alta. Cópia simples serve; não precisa de autenticação.
• Se a unidade demorar ou negar, o pedido pode ser levado à ouvidoria do SUS, ao Ministério Público ou à Defensoria — e, se preciso, ao Judiciário. Mas a maioria entrega quando o pedido é formal.
• Organize por data. Um prontuário em ordem cronológica, com os pontos principais grifados, ajuda o perito a enxergar a história em poucos minutos.

Uma observação importante: prontuário não substitui a perícia nem “garante” o benefício. O que ele faz é dar ao perito o que ele precisa para reconhecer a incapacidade quando ela existe. Se o quadro não incapacita, nenhum documento vai mudar isso — e é bom saber disso antes de pedir.

Quando nem o prontuário existe: reúna os encaminhamentos

Há quem ainda esteja em busca do tratamento. Foi ao posto, recebeu um encaminhamento para o especialista, está na fila da regulação há meses — e não tem laudo nem prontuário de acompanhamento, porque o acompanhamento nunca começou. Para essa pessoa, a orientação é reunir tudo o que prova a tentativa: o encaminhamento, a solicitação de exame, a guia de regulação, o comprovante de que está aguardando vaga, as receitas provisórias.

Esses papéis não provam a incapacidade por si. Mas provam que o Estado ainda não deu à pessoa o diagnóstico e o tratamento a que ela tem direito — e isso abre um segundo caminho.

O caminho que poucos conhecem: ação contra o SUS antes do pedido ao INSS

O INSS só pode validar uma incapacidade se houver diagnóstico. Sem diagnóstico, o pedido nasce fadado à negativa. Só que o diagnóstico depende de consulta com especialista e de exames que, no interior, podem levar um ano ou mais para acontecer pela fila da regulação.

Nessa situação, é possível ajuizar uma ação para que o SUS providencie a consulta, o exame ou o tratamento adequado dentro de um prazo razoável. A saúde é dever do Estado (art. 196 da Constituição), e o Supremo Tribunal Federal fixou, no Tema 793, que União, Estados e Municípios respondem de forma solidária por essa obrigação — o cidadão pode acionar qualquer um deles, ou todos. Quando a União está no polo passivo, a ação corre na Justiça Federal, o mesmo Juizado que depois vai julgar a questão previdenciária, se for o caso.

Na prática, a ordem dos fatores costuma ser esta: primeiro se obtém o diagnóstico e o tratamento, com o prontuário que nasce disso; depois se faz o pedido ao INSS com um conjunto de provas consistente. Fazer o pedido antes, sem nada em mãos, só gera uma negativa que vai pesar contra a pessoa nos pedidos seguintes. Cada caso exige análise — há situações de urgência em que o pedido ao INSS não pode esperar —, mas a sequência “tratamento primeiro, INSS depois” evita muito desgaste.

Um exemplo de como isso se organiza

Pense numa pessoa do interior do Baixo Amazonas com um quadro depressivo grave, sem laudo psiquiátrico, porque nunca conseguiu consulta com psiquiatra. Ela vai ao CAPS a cada dois meses há três anos para renovar a receita. O pedido ao INSS foi negado por “não constatada incapacidade”. O que faltou não foi doença; foi a prova. O prontuário do CAPS, pedido por escrito, mostra três anos de atendimentos, medicação de uso controlado, ajustes de dose e registros de crise. Com esse histórico organizado, o pedido — administrativo ou judicial — deixa de depender de um laudo que a região não consegue produzir.

O mesmo raciocínio vale para quem operou o joelho, para quem está em quimioterapia, para quem tem hérnia de disco documentada só na UBS. Sobre o que fazer diante de uma negativa, veja as duas frentes a conferir antes de recorrer; sobre os documentos para a perícia, este guia.

Perguntas frequentes

O INSS aceita prontuário no lugar do laudo?

O prontuário é documentação médica válida e pode ser apresentado na perícia. Ele não “substitui” a avaliação do perito, mas costuma ser a prova mais forte da continuidade e da gravidade do quadro — muitas vezes mais do que um único atestado.

A unidade de saúde pode negar a cópia do prontuário?

Não. O prontuário pertence ao paciente; o serviço é apenas o guardião. Peça por escrito, guarde o protocolo e, se houver recusa, acione a ouvidoria do SUS, o Ministério Público ou a Defensoria.

Só tenho as receitas do CAPS. Isso vale alguma coisa?

Vale. Receitas de medicação controlada, renovadas ao longo do tempo, provam tratamento contínuo. Mas o ideal é pedir o prontuário completo, que registra também as consultas, a evolução e as crises.

Ainda não consegui consulta com o especialista. Devo pedir o benefício mesmo assim?

Sem diagnóstico, o pedido tende a ser negado, e a negativa pesa nos pedidos seguintes. Na maioria dos casos é melhor primeiro garantir o diagnóstico e o tratamento — inclusive por ação contra o SUS, se a fila não anda — e só então pedir ao INSS. Situações de urgência exigem análise individual.

Posso processar o SUS para conseguir exame ou tratamento?

Sim. A saúde é dever do Estado, e o STF (Tema 793) reconhece a responsabilidade solidária de União, Estados e Municípios. A ação pode pedir consulta, exame, cirurgia ou medicamento, com prazo para cumprimento.

Sou segurado especial (ribeirinho, pescador, agricultor). Isso muda algo?

Muda a prova da qualidade de segurado, não a prova da incapacidade. O prontuário serve da mesma forma; o que se soma é a documentação da atividade rural ou pesqueira.

Se a análise do auxílio é só pelo documento, o que o atestado precisa ter?

Nome completo do paciente, data, diagnóstico ou CID, prazo estimado de afastamento, descrição da limitação para o trabalho, assinatura e registro do médico. Anexar o prontuário ou o relatório do acompanhamento reforça o pedido, porque o perito não vai examinar você — só vai ler.

O perito negou mesmo com o prontuário. E agora?

Cabe recurso administrativo em 30 dias ou ação no Juizado Federal, onde uma nova perícia é feita por perito do juízo. O prontuário continua sendo a base da prova nos dois caminhos.

Nota do autor. Esta é uma dica que dou no atendimento quase todos os dias, porque vejo pedidos negados de pessoas que estavam doentes há anos e tinham, sem saber, a prova guardada no arquivo do posto ou do CAPS. Pedir o prontuário não custa nada e pode ser a diferença entre uma negativa e um benefício reconhecido. Cada caso depende de análise individual; este conteúdo é informativo e não substitui a orientação sobre uma situação concreta.

Base legal: Constituição Federal, art. 196; Lei nº 8.213/91 (arts. 42, 59 e 60); Portaria Conjunta MPS/INSS nº 72/2025 (Atestmed — análise documental); Lei nº 13.787/2018 (prontuário do paciente); Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018, dever de fornecer cópia do prontuário ao paciente); STF, Tema 793 de repercussão geral (responsabilidade solidária dos entes federativos na saúde); Súmula 47 da TNU.

Sobre o autor. Heverton Dias Tavares é advogado dedicado ao Direito Previdenciário, inscrito na OAB/PA (19.089-A), OAB/TO (4.942) e OAB/AP (6.413-A). Atua no Baixo Amazonas e no Baixo Xingu e atende de forma on-line em todo o Brasil.

Conteúdo informativo, em conformidade com o Provimento 205/2021 da OAB. Não substitui a análise do seu caso. Em caso de dúvida, o caminho é buscar orientação.